Použití alergenově specifické imunoterapie při léčbě atopických onemocnění

Léčba

Imunoterapie specifická pro alergeny (ASIT) je metoda léčby atopických onemocnění, k jejímž rozvoji dochází za účasti alergické reakce zprostředkované IgE. ASIT byl poprvé použit k léčbě senné rýmy (sezónní alergická rýma) v roce 19

Imunoterapie specifická pro alergeny (ASIT) je metoda léčby atopických onemocnění, k jejímž rozvoji dochází za účasti alergické reakce zprostředkované IgE. ASIT byl poprvé použit k léčbě senné rýmy (sezónní alergická rýma) v roce 1911. Základním principem ASIT, který se dosud nezměnil, je zavedení zvyšujících se dávek alergenu, na které má pacient zvýšenou citlivost a který je odpovědný za klinické projevy nemoci, do těla pacienta. Cílem léčby je snížit citlivost pacienta na přirozenou expozici tohoto alergenu - specifické hyposenzibilizace [1, 12]. Postupem času se ukázalo, že terapeutický účinek ASIT je hlavně založen na imunologických mechanismech a metoda se nazývá specifická (alergen-specifická) imunoterapie. V současné době se často místo definic „alergenní extrakty“ nebo „terapeutické alergeny“ používá termín „alergenní vakcíny“ („alergické vakcíny“).

V současné době byly získány obrovské zkušenosti s klinickým použitím ASIT. Imunoterapie specifická pro alergeny se stala jednou z vědecky odůvodněných a široce používaných účinných metod léčby atopických onemocnění: sezónní a celoroční rinokonjunktivitida, atopický bronchiální astma, anafylaktické reakce na bodavého hmyzu hymenoptera.

Terapeutické alergeny

V průběhu historie klinické alergologie byla diagnostika a léčba specifická pro alergen prováděna pomocí přípravků získaných extrakcí aktivních účinných látek ze surovin rostlinného a živočišného původu vodným roztokem soli, při nichž dochází k alergickým reakcím. Tyto extrakty ve vodě, kromě alergenních, obsahují další složky, které ovlivňují kvalitu léčiva. Proto jsou alergeny podrobeny speciálnímu čištění, jehož metody se neustále zlepšují [8]. Nejdůležitějším problémem spojeným s kvalitou alergenních léčiv, která dosud nebyla vyřešena, je jejich standardizace..

V současné době se vytváří společná globální strategie pro standardizaci alergenů, která stanoví povinné posouzení následujících příznaků:

  • celková alergenní aktivita;
  • biologická aktivita;
  • obsah hlavních alergenů na jednotku hmotnosti.

Diagnostické a terapeutické alergeny, které jsou v současnosti vyráběny v Rusku, jsou standardizovány podle obsahu proteinových dusíkatých jednotek (PNU) v přípravku a jejich alergenní aktivita je určena výsledky kožních testů na pacientech citlivých na tento alergen..

Prvními terapeutickými alergeny, které se široce používaly, byly extrakty rostlinného pylu ve vodě. V budoucnu byly vytvořeny alergeny na domácnost, epidermální, hmyzí a houbové. V současné době se pro ASIT v Rusku používají extrakty vodní soli, uložené a modifikované formy terapeutických alergenů [5]. Uložené a modifikované terapeutické alergeny mají menší alergenitu a větší imunogenitu. V klinické praxi se široce používají alergoidy (získané polymerací alergenu s formaldehydem), deponované alergeny (alergeny ve formě suspenze adsorbované na hydroxid hlinitý a chemicky modifikované glutaraldehydem). Imunologický ústav SSC Ministerstva zdravotnictví Ruské federace provedl práce na tvorbě konjugovaných forem alergenů s imunomodulátorem polyoxidonium - alergotropiny. Studie klinického užívání těchto léků prokázaly vysokou účinnost a bezpečnost jejich užívání během ASIT, jakož i vyhlídky na další vývoj [6]..

Pokud má pacient zvýšenou citlivost na několik alergenů, lze jej použít k léčbě směsi alergenů [12]. Jak se koncentrace každého z alergenů ve směsi snižuje, je obtížné dosáhnout optimální dávky hlavního alergenu. Výsledkem je, že účinek ASIT prováděný směsí alergenů nastává později. Je třeba si uvědomit, že nepříbuzné alergeny by neměly být smíchány, protože mohou mít vzájemně potlačující aktivitu (například pylové alergeny se při smíchání s alergeny z roztočů, plísní, švábů rozkládají).

Mechanismus ASIT

Klasické a běžné projevy alergií, které jsou předmětem ASIT, jsou onemocnění spojená s tvorbou alergických protilátek patřících do IgE v těle. Při opakovaném příjmu se alergen váže na protilátky IgE, aktivují se žírné buňky, v důsledku čeho se z nich vylučují mediátory (histamin, prostaglandin D2, leukotrieny C4, D4, E4, faktor aktivace destiček (FAT), tryptáza atd.), Což způsobuje zvýšení vaskulárních propustnost a otok tkáně, kontrakce hladkých svalů, hypersekrece sliznic, podráždění periferních nervových zakončení. Tyto změny tvoří základ rané fáze alergické reakce, která se vyvíjí během prvních minut po působení alergenu.

Uvolněné mediátory kromě těchto účinků přitahují do alergické reakční zóny další zúčastněné buňky: bazofily, eozinofily, monocyty, lymfocyty, neutrofily. V této zóně se aktivují další buňky - účastníci alergické reakce, čímž se vylučují proalergické (prozánětlivé) mediátory. Působení těchto buněk a jejich mediátorů tvoří pozdní fázi alergické reakce, která vede k udržení alergického zánětu v tkáni, k chroničnosti procesu, tvorbě a zesílení alergenově specifické tkáňové hyperreaktivity, což se projevuje zvýšením citlivosti na různé nespecifické dráždivé účinky (výpary, plyny, štiplavé pachy atd.). Léčba specifická pro alergeny má základní výhody oproti všem ostatním metodám alergické terapie, protože neovlivňuje příznaky nemoci, ale modifikuje povahu reakce organismu na alergen, zasahuje do patogeneze nemoci, a proto ovlivňuje všechna patogenetická spojení alergického procesu [2, 3].

Klinická účinnost ASIT je vyjádřena v inhibici vnějších projevů onemocnění a snížení potřeby léků. Snížení specifické a nespecifické tkáňové hyperreaktivity a protizánětlivého účinku po dokončení ASIT přetrvává po dlouhou (dlouhodobou) dobu pozorování.

Hlavní body použití akce ASIT

Je známo, že u atopických pacientů v období přirozené alergenní expozice (například během období květu rostlin, jejichž pyl je přecitlivělý), dochází ke zvýšení obsahu protilátek IgE v krvi. ASIT je doprovázen inhibicí tohoto procesu a po opakovaných cyklech ASIT je pozorován dokonce mírný pokles hladiny IgE protilátek ve srovnání s původním. Stále však neexistuje přímý vztah mezi stupněm inhibice produkce IgE protilátek a závažností pozitivního klinického účinku..

Bylo zjištěno, že pod vlivem ASIT je přeskupena povaha imunitní odpovědi na působení alergenu, která spočívá ve tvorbě takzvaných „blokujících“ protilátek patřících k IgG a postrádajících schopnost senzibilizovat tkáně, ale s aktivitou vázající se na alergen. Díky tomu snižují pravděpodobnost interakce alergenu s protilátkami IgE. Významné zvýšení obsahu alergen-specifických IgG protilátek se však ne vždy shoduje s výrazným klinickým zlepšením stavu pacientů. Nedávno se objevily informace, že tvorbu anti-IgE protilátek lze považovat za příspěvek k terapeutickému účinku ASIT.

Nejpravděpodobněji tvorba protilátek IgG, protilátek anti-IgE a inhibice produkce protilátek IgE zprostředkují mechanismus ASIT pouze částečně a v kombinaci navzájem a s jinými procesy. V posledních letech se hromadí důkazy naznačující, že klinicky účinná ASIT je charakterizována inhibicí účasti buněčných jednotek v alergické reakci zprostředkující efektorové stadium alergie. V důsledku ASIT se tedy snižuje obsah mastocytů v tkáních, hromadění eosinofilů, neutrofilů, uvolňování mediátorů z alergických cílových buněk (žírné buňky, bazofily) je inhibováno, když je stimulováno specifickým alergenem nebo nespecifickými aktivátory. Působení ASIT také ovlivňuje lymfocyty s posunem jejich profilu z Th2 buněk směrem k Th1 buňkám. To vše může vysvětlit účinek ASIT nejen na časnou, ale také na pozdní fázi alergického procesu.

ASIT má na rozdíl od známých farmakologických přípravků terapeutický účinek, který se vztahuje na všechny fáze alergického procesu. Kromě toho má ASIT zásadní rozdíl od farmakoterapie: jedná se o dlouhodobé zachování terapeutického účinku po ukončení léčebných cyklů [2].

Klinická účinnost ASIT

Během 90 let používání ASIT se nahromadily obrovské klinické zkušenosti, což ukazuje na jeho vysokou terapeutickou účinnost. Podle četných studií, včetně studií provedených v naší zemi, je pozitivní terapeutický účinek ASIT dosažen v 80–90% případů nebo více. Takového vysokého stupně terapeutické účinnosti lze dosáhnout, je-li splněno množství podmínek, zejména:

  • správný výběr pacientů s jasně stanovenou povahou onemocnění závislou na IgE;
  • omezený počet alergenů, které jsou relevantní pro klinické příznaky onemocnění u tohoto pacienta;
  • použití komerčních standardizovaných léčebných forem alergenů;
  • formování psychologického přístupu k provádění ASIT a opakovaných léčebných postupů.

Metody a schémata ASIT

Pro ASIT jsou vybírány alergeny, které nelze odstranit (pyl rostlin, roztoči domácího prachu, plísňové spóry, hmyzí jed) a které nepochybně vyvolávají u tohoto pacienta příznaky alergického onemocnění..

Klinicky významný alergen ze seznamu těch, na něž je prokázána přecitlivělost, alergisté identifikují, analyzují údaje o alergologické anamnéze, kožní testy, provokativní testy.

Předpokladem pro jmenování ASIT je předběžné posouzení individuální citlivosti pacienta na terapeutické formy alergenů, které se provádí metodou intradermální nebo titrace s desetinásobným ředěním alergenu. ASIT začíná ředěním, které způsobilo první pochybnou nebo slabě pozitivní reakci. Aby se předešlo falešně negativním kožním reakcím, doporučuje se před testováním přestat používat antihistaminika po dobu 1-14 dnů (v závislosti na drogě užívané pacientem), podávání adrenalinových přípravků během dne také není povoleno.

Historie používání ASIT v Rusku, vývoj jeho metod jsou spojeny se jménem akademika A.D. Ado a jeho školy. Klasické schéma ASIT bylo zavedeno do široké lékařské praxe zaměstnanci Výzkumné alergické laboratoře (NIAL Akademie lékařských věd SSSR) Yu. A. Poroshiny, N.V. Adrianové, S.M. Titové v roce 1961. ASIT klasickou metodou začíná okamžitě po diagnostice atopického onemocnění a je dokončen nejpozději 1,5 měsíce před začátkem květu rostlin, které mají zvýšenou citlivost na pyl. Injekce pro alergeny se provádějí do spodní třetiny ramene podél posterolaterálního povrchu. První injekce se provádějí denně nebo každý druhý den, další - v intervalech 7-10 dnů. Dávka alergenu 0,9 - 1,0 ml v ředění 1:10 se opakuje v intervalech 5 až 7 dnů před začátkem kvetení..

Před každou injekcí alergenu musí lékař sledovat celkový stav pacienta, změřit krevní tlak, provést fyzické vyšetření, po injekci alergenu by měl být pacient sledován po dobu 40-60 minut, protože během tohoto období je nejpravděpodobnější vývoj systémových reakcí. Sledování klinického krevního obrazu, rozbor moči, biochemické krevní testy, elektrokardiografické studie a testy dýchacích funkcí se provádějí, pokud je to indikováno, a také po každé 10. injekci alergenu..

Existují také schémata pro krátkodobé ASIT: zrychlené - se subkutánním podáním alergenu 2-3krát denně; „Fulminant“ - celá terapeutická dávka se podává do 3 dnů subkutánně po 3 hodinách ve stejných dávkách s adrenalinem; a konečně metoda „šoku“ - průběžná dávka alergenu se podává subkutánně do 2 hodin po 2 hodinách ve stejných dávkách s adrenalinem. Použití všech krátkodobých možností ASIT se doporučuje pouze ve specializované nemocnici.

Zrychlené metody provádění ASIT se používají v případech, kdy je nutné zkrátit dobu potřebnou k dosažení udržovacích dávek alergenu. Taková potřeba vyvstává, když není dostatek času před začátkem další kvetoucí sezóny alergenických rostlin nebo pokud pacient upřednostňuje léčbu v kratším časovém období. Pacienti dostávají injekce alergenů 2-3krát denně v intervalu 2 hodin.

Zrychlená metoda ASIT může být prováděna při užívání antihistaminik. V tomto případě se dává přednost nemetabolizovatelným blokátorům H1-histaminových receptorů třetí generace.

Urychlený průběh ASIT se provádí pod kontrolou celkového stavu pacienta, klinickou analýzou krve a moči jednou za 5 dní, po dokončení ASIT se stanoví biochemická analýza krve, elektrokardiografická studie a funkce externího dýchání. Průběh léčby je 10-15 dní. Po propuštění z nemocnice je pacientovi předepsána udržovací dávka alergenu - 1krát za 14 dní. Jako udržovací dávka je vybrána maximální dobře tolerovaná dávka alergenu. Ošetření je dokončeno 1-2 týdny před začátkem poprášení rostlin, na pyl, na který je zvýšená citlivost. Je třeba zdůraznit, že výše uvedená schémata jsou příkladná. Na základě údajů z monitorování pacienta může alergolog změnit schéma ASIT.

Neinjekční metody imunoterapie specifické pro alergeny

V současné době jsou popsány některé nevstřikovací metody ASIT. Nejpoužívanější je ústní verze ASIT, která je široce používána v pediatrické praxi. Mezi jeho výhody patří dobrá snášenlivost terapeutických dávek léčiv pacientům, možnost dosažení velmi vysokých dávek alergenu, nízké riziko anafylaktických reakcí a absence rizika infekce život ohrožujícími infekcemi, které existují při injekčním podávání léků. V řadě studií je účinnost této metody ASIT hodnocena velmi vysoce [4]..

Sublingvální metoda ASIT je považována za ústní variantu. Pro ošetření touto metodou se používají speciální roztoky alergenů, dávkované ve formě kapek a tabletová forma pro sublingvální použití. Vysoká účinnost a bezpečnost této metody byla prokázána při léčbě atopických onemocnění se senzibilizací na alergeny na domácí prach, alergeny na klíště a pyly [11]..

Další typy lokálních ASIT jsou popsány ve studiích, na jejichž základě lze dojít k závěru, že riziko vzniku reakcí ze šokových orgánů, do nichž je alergen injikován, je poměrně vysoké, ačkoli anafylaktické reakce byly extrémně vzácné. Tyto metody nejsou v klinické praxi široce využívány..

Je důležité zdůraznit, že při různých režimech, schématech a metodách podávání alergenů je možné dosáhnout převládajícího účinku na různé složky mechanismu ASIT..

ASIT při anafylaktických reakcích na bodnutí jedem

Zvláštností alergie na bodavý hmyz hymenoptera je to, že k senzibilizaci a vyřešení podávání alergenů dochází za normálních podmínek parenterálně, a vzhledem k rychlému vývoji a závažnosti alergické reakce je riziko úmrtí vysoké.

Diagnóza alergie na hymenoptera jed je založena na analýze klinických projevů nemoci a detekci alergie závislé povahy alergie kožními testy a stanovením specifických protilátek IgE na hmyzí jed v séru pacienta [10]..

Léčba alergií na bodnoucí hymenoptera zahrnuje povinné dodržování preventivních opatření k zabránění kontaktu s hmyzem, jakož i imunoterapii specifickou pro alergeny..

Osoby s alergickými reakcemi na bodavý hymenopteranský hmyz by měly mít pas pacienta s alergickým onemocněním a soupravu proti šokům. Pas musí obsahovat diagnózu, adresu bydliště a telefonní číslo pacienta, jakož i seznam opatření přijatých v případě bodnutí hmyzem. Souprava antishock zahrnuje injekční stříkačky, jehly a injekční přípravky: 0,1% roztok adrenalinu, systémový glukokortikoid, antihistaminikum. Během doby odjezdu hmyzu Hymenoptera se pacientům doporučuje, aby neustále užívali antihistaminika, přičemž by se měla upřednostňovat léky třetí generace.

ASIT se provádí komerčními alergeny z jedu hymenoptera.

Počáteční dávka se volí na základě výsledků alergometrické titrace, která umožňuje posoudit individuální citlivost pacienta na tento alergen.

Doporučená dávka dosažená v procesu ASIT je 100 μg jedovatého proteinu, což odpovídá bodnutí dvou včel a pravděpodobně několika dalším vosám. Dávka 200 mcg se doporučuje pouze včelařům, kteří často bodají několik včel najednou.

Umístěte ASIT do systému antialergické léčby

Dlouhodobě uznávaným a zdůvodněným ustanovením v alergologii je, že prvním povinným krokem antialergické léčby by měla být soubor opatření zaměřených na eliminaci nebo omezení alergenních účinků na pacienta. Pokud jsou eliminační opatření nedostatečná, pak je samozřejmě nutné, aby chování ASIT podléhalo výše uvedeným podmínkám.

Farmakoterapie alergických onemocnění v současné době zahrnuje několik skupin antialergických léčiv, které mohou účinně kontrolovat příznaky nemoci (Hl antihistaminika, antileukotrienová léčiva, alergické cílové buněčné stabilizátory - přípravky kromoglicic a sodná sůl nedocromilu, deriváty xanthinu, β2-agonisté, topické a systémové kortikosteroidy). Moderní farmakologická činidla mají silný protizánětlivý účinek a jsou zbavena závažných vedlejších účinků charakteristických pro jejich předchůdce, což umožňuje získat dobrý terapeutický účinek u většiny pacientů. Na jedné straně by však použití farmakologických přípravků nemělo nahrazovat ASIT, a na druhé straně, ASIT stanoví další použití farmakologických látek, pokud je to nutné. Analýza údajů z literatury a zkušeností získaných kliniky Imunologického ústavu Ministerstva zdravotnictví Ruské federace a dalších specializovaných alergologických center naznačuje možnost kombinované léčby atopických nemocí ASIT a farmakologických látek (antihistaminika, topické formy kortikosteroidů, deriváty cromolinu, theofyliny) [7].

Návrh obsažený v řadě mezinárodních a národních doporučení zahájit ASIT pouze v případě, že je farmakoterapie neúčinná, nelze přijmout, pouze pokud je ASIT efektivnější, čím dříve bude zahájen. Kromě toho včasný ASIT jednak pomáhá předcházet přechodu nemoci na těžší formy, a jednak snižuje (nebo zcela eliminuje) potřebu léků. A konečně po dokončení ASIT lze dosáhnout mnoha let remise, čehož nelze dosáhnout u drog. Retrospektivní analýza ukazuje, že až 75% pacientů s bronchiálním astmatem, kteří úspěšně podstoupili ASIT, nemělo během 20 let pozorovaného období žádné výrazné exacerbace. Tato data byla potvrzena v pediatrické praxi. Podle řady studií tedy více než 60% dětí, které podstoupily ASIT, následně nemělo příznaky bronchiálního astmatu, zatímco ve srovnávací skupině počet těchto pacientů nepřekročil 20% [9]..

ASIT Zabezpečení

Během ASIT v reakci na zavedení alergenu se mohou objevit nežádoucí vedlejší účinky ve formě místních nebo systémových reakcí.

Lokální reakce zahrnují reakce, které se vyskytují v místě vpichu alergenu a jsou charakterizovány lokální hyperémií, někdy svěděním v oblasti injekce a známkami tkáňového edému. Tyto reakce se objevují během prvních 30 minut, i když je lze pozorovat i déle. Výskyt lokálních reakcí je příležitostí k úpravě dávky alergenu (jeho snížení), která se používá pro následné podávání.

Systémové reakce jsou reakce, ke kterým dochází mimo oblast podávání alergenu. Pokud k tomu dojde, pak obvykle během několika minut po injekci alergenu a ve vzácných případech po 30 minutách. Systémové reakce se dělí na neohrožující a život ohrožující pacienty (anafylaktický šok, edém životně důležitých orgánů). Příznaky jako bolesti hlavy, bolesti kloubů, nepohodlí mohou být přičítány systémovým reakcím. Mezi mírné příznaky systémových reakcí patří mírné projevy rýmy nebo bronchiálního astmatu (maximální výdechový průtok ne nižší než 60% správné hodnoty nebo ukazatele pacienta během perzistentní remise), dobře kontrolovaný vhodnými léky (antagonisté H1 nebo inhalační β)2-agonisté). Příznaky kopřivky, Quinckeho edém, zhoršená bronchiální obstrukce (maximální exspirační průtok pod 60% správné hodnoty nebo z indexu pacienta v období stabilní remise) odpovídají výraznějšímu stupni reakce, který by měl být kontrolován díky vhodné léčbě.

Život ohrožující reakce vyžadují intenzivní péči. Je to nutné:

  • okamžitě naneste turniket nad místo vpichu alergenu;
  • odřízněte místo vpichu 0,1% roztokem adrenalinu v množství 0,2 - 0,5 ml;
  • intravenózně injikovat 2,0 - 4,0 ml roztoku antihistaminika (tavegil, suprastin) a 30-60 mg prednisolonu;
  • v případě bronchospasmu intravenózně podejte roztok aminofylinu 2,4% - 10,0 ml;
  • Pokud se na jednotce intenzivní péče vyskytují známky anafylaktického šoku, proveďte nouzová opatření proti šoku.

Po ukončení systémové reakce by měl být pacient sledován lékařem v nemocnici na jeden den.

Výskyt systémových reakcí u tohoto pacienta vyžaduje povinné přezkoumání programu ASIT.

Přestože existují náznaky, že nástup systémových reakcí koreluje s jejich závažností, je třeba mít na paměti, že tyto reakce se mohou objevit také 30-60 minut po injekci alergenu. Podle velikosti místní reakce nelze systémovou reakci spolehlivě předpovědět. Analýza systémových reakcí ukazuje, že ve většině případů vznikají v důsledku odchylek od přijatých pravidel pro provádění ASIT [12]..

Hlavní důvody pro vývoj systémových reakcí během ASIT

  • Porušení protokolu ASIT:
    • nesprávně zvolená dávka alergenu;
    • použití alergenu z ASIT během nové láhve (přechod na jinou řadu s jinou alergenní aktivitou);
    • zavedení alergenu pacientům s astmatem během klinických projevů choroby;
    • zavedení další terapeutické dávky alergenu na pozadí exacerbace nemoci (včetně nealergické povahy).
  • Extrémně vysoký stupeň přecitlivělosti u pacienta (a v důsledku toho nedostatečně upravený dávkovací režim).
  • Současné použití β-blokátorů pacienty.

Ve srovnání s počtem miliónů injekcí alergenů prováděných ročně po celém světě lze výskyt nežádoucích systémových reakcí považovat za nízký. Problémy spojené s výskytem komplikací ASIT ve formě závažných systémových reakcí se objevují v zemích, kde mohou ASIT provádět nejen alergici, ale také lékaři jiných specializací, včetně praktických lékařů (rodinných lékařů). Naopak, pokud ASIT provádí pouze odborník se zkušenostmi s prováděním tohoto typu léčby a samotná terapie se provádí ve specializovaných zdravotnických zařízeních, která mají potřebné finanční prostředky k léčbě možných vedlejších účinků, systémové reakce, pokud k nim dojde, nevedou k vážným následkům. V souvislosti s výše uvedeným může být následující pravidlo považováno za povinné: imunoterapii specifickou pro alergeny by měli provádět pouze vyškolení odborníci (alergici), kteří mají zkušenosti s prováděním této léčby v alergické místnosti nebo v nemocnici.

Ve specializované alergologické jednotce jsou potřebné prostředky poskytovány nejen na ASIT, ale také na zastavení nežádoucích účinků, pokud k nim dojde [5]. Je odpovědností praktického lékaře předat pacientovi se stanovenou diagnózou alergického onemocnění nebo s podezřením na takovou diagnózu alergologovi, aby rozhodl zejména o problému ASIT.

Kontraindikace pro ASIT

  • závažné imunopatologické stavy a imunodeficience;
  • onkologická onemocnění;
  • závažné duševní poruchy;
  • léčba p-blokátory, včetně topických forem;
  • neschopnost pacienta dodržet předepsaný léčebný režim;
  • těžká forma bronchiálního astmatu, která nemůže být zvládnuta farmakoterapií (FEV1 méně než 70% po odpovídající farmakoterapii);
  • kardiovaskulární onemocnění, u nichž jsou při použití adrenalinu (epinefrin) možné komplikace;
  • děti do 5 let.
Těhotenství není pro ASIT absolutní kontraindikací. Většina odborníků dodržuje názor, že v průběhu těhotenství by neměla být zahájena specifická léčba alergenem, avšak pokud již byla zahájena před těhotenstvím, není nutné přerušit.

Zlepšení ASIT

Cílem zlepšení ASIT, jakož i terapeutických forem alergenů, je na jedné straně snížit schopnost léčivých přípravků vyvolat alergické reakce a na druhé straně udržet nebo zlepšit jejich imunogenní vlastnosti. To je nezbytné ke zvýšení terapeutické účinnosti ASIT a ke zlepšení bezpečnostního profilu terapeutických forem alergenů..

Za tímto účelem mění způsoby podávání a dodávání terapeutických alergenů a také používají různé metody samotné úpravy alergenních principů.

Rozvoj těchto nových a mimořádně relevantních vědeckých oblastí zajistí zvýšení účinnosti terapie specifické pro alergeny a umožní její širší využití v komplexu antialergických terapeutických a preventivních opatření.

O. M. Kurbacheva, kandidát lékařských věd SSC - imunologický ústav, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva

Co potřebujete vědět o léčbě ASIT: léky, příležitosti, kontraindikace

Indikace

Co potřebujete vědět o léčbě ASIT: léky, příležitosti, kontraindikace

Termín terapie ASIT označuje jedinečnou techniku ​​léčby alergií. Jedná se o léčbu, nikoli o odstranění nežádoucích příznaků, jak je tomu obvykle u alergií.

ASIT je zkratka, plné jméno je: Alergen-specific Immunotherapy. Technika se objevila na začátku dvacátého století (odkazy na první provedené postupy, které přinesly pozitivní výsledek, sahají až do roku 1911), ale pak byla léčba intuitivní. Od té doby medicína šla daleko dopředu, vědci dokázali pochopit mechanismus alergické reakce a identifikovat charakteristiky alergické reakce těla, což přispělo ke zlepšení metody.


Obrázek 1 - Bojujeme s alergiemi

ASIT na alergie - co to je?

V současné době lidé trpící alergiemi nabízejí ve většině případů symptomatickou léčbu, která vám umožňuje dočasně odstranit nebo výrazně snížit nepříjemné symptomy. S použitím různých léků (například antihistaminů) může pacient dočasně zapomenout na nežádoucí reakci těla na provokující alergen.

Alergie se nazývá zvýšená citlivost těla na různé látky. Mezi nejčastější příznaky alergie patří kýchání, rýma, kašel, vodnaté oči a kožní projevy. Alergické reakce způsobují značné nepohodlí - díky nim se člověk cítí neustále unavený, špatně spí, stěžuje si na špatný výkon a nejhorší ze všech - alergie mohou vést k rozvoji dalších zdravotních problémů.

Metoda ASIT pro alergie zahrnuje zavedení přípravků obsahujících alergen do těla. Připomíná vám to něco? Je pravda, že tento způsob léčby je podobný konvenčnímu očkování, proto se imunoterapie specifická pro alergeny někdy nazývá alergická vakcína. Další jméno, které se používá mezi lékaři, je hyposenzitizační terapie..

Obrázek 2 - Alergická vakcína

Hlavním účelem ASIT je, že tělo dostává neustále se zvyšující dávku alergenu (ve formě speciálně zpracovaných drog), postupně si na něj zvykne a přestane reagovat. V běžném životě se vliv alergenu vyskytuje nekontrolovaně (člověk nikdy neví, kde, kdy a do jaké míry ho ovlivní nebezpečný faktor). Imunoterapie, která je v zásadě terapeutickým a profylaktickým postupem, se provádí účelně: lékař sestaví plán a stanoví terapeutické dávky - díky tomu je možné dosáhnout pozitivního výsledku.

Kdo vyhovuje a jak funguje ASIT?

ASIT se používá v případech, kdy alergeny jsou látky, kterým nelze zabránit (například pyl). Tato metoda se používá, pokud je diagnostikováno alergické onemocnění závislé na IgE..

Tato technika pomáhá s:

  • alergická rýma a / nebo rinokonjunktivitida;
  • alergie na hmyz (reakce na roztoče, alergie na kousnutí hmyzem);
  • senná rýma (sezónní rýma);
  • atopické bronchiální astma.

Obrázek 3 - Sezónní alergie

Klíčovými účastníky alergické reakce těla jsou protilátky a IgE imunoglobuliny. Po kontaktu s alergenem vyvolávají imunoglobuliny zvýšenou reakci, která se projevuje ve formě nepříjemných symptomů (nazální kongesce, kýchání, kašel, vyrážka atd.). Alergické očkování (ASIT) vám umožňuje obnovit imunitní systém: tato léčba je navržena tak, aby normalizovala úroveň specifických E-imunoglobulinů.

Jaké jsou kontraindikace??

Tato léčebná metoda není univerzální: má omezení i kontraindikace..

ASIT se neprovádíAlergie neléčené ASITem
  • S těžkou bronchiální astmou
  • V přítomnosti závažných endokrinních chorob
  • S tuberkulózou
  • S revmatismem
  • U pacientů s duševním onemocněním
  • Při těžkých onemocněních vnitřních orgánů (játra, ledviny, porušování kardiovaskulárního systému a onemocnění krve)
  • V onkologii
  • S exacerbací alergií
  • U pacientů dříve léčených betablokátory
  • U dětí do 5 let au dospělých nad 60 let
  • Během těhotenství
  • Atopická dermatitida
  • Alergie na několik (od 3) alergenů
  • Fotodermatitida
  • Alergie na drogy
  • Alergie na chlad
  • Alergie na plísňové a plísňové spory
  • Alergie na zvířecí sliny


Jak se provádí ASIT??

Výcvik

Rozhodnutí o proveditelnosti specifické imunoterapie přijímá společně pacient a lékař. Před zahájením léčby bude muset osoba trpící alergiemi podstoupit výcvik, který zahrnuje provedení výzkumu - jejich výsledky jsou nezbytné k sestavení individuálního léčebného režimu.

Povinné vyšetření zahrnují testy krve a moči a testy alergie. Kromě toho může lékař poslat na elektrokardiogram a spirografii (seznam nezbytných vyšetření závisí na charakteristikách onemocnění a stavu pacienta).

Týden před zahájením zákroku musí pacient odmítnout užívat antihistaminika. V průběhu léčby je důležité takové podmínky vytvořit, aby nedošlo k kontaktu s provokujícím alergenem (nebo je alespoň minimalizoval)..

Možnosti pro

Imunoterapie alergeny může být prováděna ambulantně nebo lůžkově. V prvním případě jeden léčebný cyklus trvá až šest měsíců (tyto cykly se opakují několik let v řadě). Je-li pacient v nemocnici, provádí se vakcinace po dobu 3–4 týdnů, po kterých se provádí další 2-3 měsíce zákroku ambulantně..

Schémata

Existuje několik schémat hyposenzitizační terapie. Nejlepší možností je klasické schéma, které je vhodné pro různé formy alergií - jak v rané fázi, tak při dlouhodobém onemocnění. Alternativně může být pacientovi nabídnuta kratší verze, která zabere méně času. Zrychlené kurzy přinášejí více rizik, proto je lze provádět pouze mírnými formami a v nemocnici, pod stálým lékařským dohledem.

Všechna schémata bez výjimky se skládají ze dvou fází:

    V první fázi začíná zavedení minimálních dávek alergenů jejich postupným zvyšováním na maximální přípustnou dávku (jedná se o tzv. Optimální dávku, maximální tolerovaný objem alergenu). V klasické verzi tato fáze, nazývaná iniciace, obvykle trvá 4 měsíce.

Druhá fáze je podpůrná fáze (podle klasického schématu trvá 6 měsíců až několik let). Po celou dobu dostává pacient optimální dávku čištěného alergenu - to vám umožní konsolidovat dosažené účinky.

Způsoby administrace

Za účelem dodání alergenu do těla jsou v terapii ASIT poskytovány injekční a nevstřikovací způsoby:

  • S pomocí subkutánních injekcí (injekcí);
  • orálně (ve formě tablet, kapek, tobolek);
  • sublingvální (resorpce pod jazyk);
  • intranasální (nazální instilace).

Nejpohodlnějším a nejbezpečnějším způsobem je sublingvální podání, které lze použít jak u dospělých pacientů, tak u dětí.

Obrázek 4 - Subkutánní injekce

Léčba ASIT - drogy

Pacientovi mohou být nabídnuty různé formy léků. Terapie používající tuto techniku ​​původně zahrnovala použití extraktů voda-sůl (například přípravek voda-sůl z pylu břízy)..

Později se kromě přírodních alergenů vyskytujících se v přírodě objevily i modifikované polymerizované analogy - alergoidy pro injekce a resorpci.

V arzenálu domácích alergiků jsou drogy ruské a zahraniční produkce (terapeutické alergeny Stallergen, Alustal, Oraleur, Staloral a další se osvědčily).

Obrázek 5 - Alergen-specifická imunoterapie

Nejúčinnější a nejbezpečnější jsou depotní přípravky (dlouhodobé alergické vakcíny). Jejich zvláštnost spočívá v tom, že k uvolňování alergenu dochází přímo v těle (což snižuje riziko nežádoucích účinků) a účinek léku trvá déle, takže je zapotřebí méně procedur.

Frekvence a frekvence léčby

V závislosti na charakteristice alergie může být pacientovi doporučena celoroční nebo sezónní imunoterapie.

    Sezónní (předběžný) průběh je indikován v případech, kdy jde o tzv. Sezónní alergie spojené například se sezónním rozkvětem. Léčba začíná 3-4 měsíce před začátkem alergie, takže pacient dostává maximální možnou dávku alergenu na začátku květu. Dále je léčba pozastavena až do okamžiku, kdy dojde k zastavení vnějšího podnětu (alergenu).

  • Celoročně je ASIT vhodný pro pacienty, kteří mají alergickou reakci spojenou s každodenními dráždivými látkami v domácnosti (zvířecí chlupy, prach, roztoči atd.). V tomto případě léčení zahrnuje zavedení zvyšující se dávky léčiva a po dosažení maximální přípustné dávky se podávají udržovací dávky. Takové ošetření trvá dlouho - dokud není dosaženo pozitivního výsledku..
  • Délka léčby (a počet požadovaných kurzů) pro každého pacienta je jeho vlastní.

    Obrázek 6 - Roztoči


    Jak pochopit, že terapie ASIT pomáhá?

    Důkazem toho, že imunoterapie dává pozitivní výsledek, je oslabení alergických příznaků po příštím cyklu a zlepšení celkového blaha pacienta. Lidé, kteří podstupují takovou léčbu, si uvědomují, že se projevy alergií postupně snižují, snižuje se potřeba užívání antialergik (včetně období mezi cykly). Laboratorní testy, zejména krevní test na imunoglobulin E, mohou objektivně posoudit účinnost léčby (lgE v séru po léčbě klesá).

    Pro maximalizaci účinnosti terapie je důležité:

    • zahájit léčbu co nejdříve, pokud možno v časných stádiích alergie;
    • používat kvalitní vakcíny;
    • dodržujte všechna doporučení ošetřujícího lékaře.

    Jaké jsou vedlejší účinky alergického očkování??

    Technika ASIT se používá při léčbě milionů pacientů různého věku. Za předpokladu, že optimální dávka je správně vypočtena a postup je proveden správně, je ošetření dobře tolerováno. Nikdo však není imunní vůči vedlejším účinkům..

    Pokud jde o subkutánní podávání alergenů, u mnoha pacientů dochází v místě vpichu k jevům, jako je zarudnutí, mírný otok a svědění. Toto je dočasná reakce, která trvá 1-3 dny. Při vstřebávání léčiva pod jazykem se někdy mohou objevit podobné příznaky (pálení, svědění, otok ústní dutiny), ale vyskytují se mnohem méně často.

    Kromě místních vedlejších účinků si někteří pacienti stěžují na závažnější systémové projevy: bolesti hlavy, nosní kongesce, kopřivka, edém (Quinckeho edém). Taková reakce ve většině případů naznačuje nesprávné zacházení.

    Reakce se obvykle projeví do 30-60 minut, takže tento čas musí být stráven na klinice (nemocnici), kde mohou včas poskytnout odbornou pomoc.

    Výhody a nevýhody metody

    Hyposenzitizační terapie umožňuje změnit přirozený průběh alergického onemocnění a zabraňuje jeho vývoji a přechodu na závažnější formu. Tento přístup je navržen na dlouhou dobu - mluvíme o 3-5 letech nepřetržitého léčení. ASIT poskytuje nejlepší výsledky v počátečních stadiích (v mírných formách) alergií.

    Konečný výsledek léčby závisí na několika faktorech - počínaje individuální charakteristikou těla a končící odpovědností specialisty a samotného pacienta. Léčba by měla být pod dohledem zkušeného alergika..

    ASIT může eliminovat nepříjemné příznaky a minimalizovat dávku antihistaminik. V ideálním případě je možné dosáhnout dlouhodobé remise až 10–20 let a někdy se alergie zcela zbavit (přibližně u 5% případů alergie úplně zmizí a u 80% lze dosáhnout výrazného zlepšení).

    Mezi nevýhody této techniky:

    • věková omezení (metoda se používá při léčbě pacientů od 5 do 60 let);
    • omezení indikací (alergeny);
    • velký seznam kontraindikací;
    • pravděpodobnost závažných nežádoucích účinků;
    • vysoké náklady na terapii (v budoucnu však budou náklady kompenzovány snížením používání antialergik).

    Alergeny pro Asit

    Co je alergen-specifická imunoterapie?

    ASIT je jedinou terapií, která léčí příčinu alergického onemocnění. Podstatou metody je zavedení do těla pacienta ve zvyšujících se dávkách alergenu, který způsobuje onemocnění (pyl rostlin, roztoči domácího prachu)..

    Jak bezpečné je toto ošetření?

    Imunoterapie specifická pro alergeny se používá od roku 1911. Během uvedeného časového období se shromáždily obrovské zkušenosti, které prokázaly účinnost a bezpečnost této metody ošetření. Použití ASIT je samozřejmě spojeno s vývojem řady vedlejších účinků. Z tohoto důvodu jsou do alergenově specifické imunoterapie zapojeni pouze alergologové-imunologové.

    Jak se chci během ASIT chovat?

    Je nutné dodržovat všechna doporučení ošetřujícího lékaře: nevynechávejte injekce, dodržujte dietu s výjimkou řady produktů (seznam zakázaných produktů je dán pacientovým rukám), je nepřijatelné zavádět alergen během nachlazení a při exacerbaci chronických onemocnění. Pacient by měl být pozorný ke svému stavu a informovat lékaře o všech změnách, a to i na první pohled nevýznamných. To vše výrazně snižuje riziko nežádoucích účinků.

    V jakých případech je ASIT zakázán?

    Existuje řada kontraindikací pro léčbu specifickou pro alergen. Jedná se o onkologická onemocnění, imunopatologické stavy a imunodeficience, těžká onemocnění kardiovaskulárního systému, beta-blokátory, včetně topických forem, závažné duševní choroby, těžké bronchiální astma, mladší než 5 let a některé další. Těhotenství a kojení jsou relativní kontraindikace..

    Jak ASIT funguje?

    V případě alergického onemocnění dochází ke zvýšení produkce imunoglobulinů E (IgE) specifických pro konkrétní alergen. ASIT ovlivňuje buňky imunitního systému tak, že začnou syntetizovat specifické imunoglobuliny G4 (IgG4), které blokují alergen, když vstoupí do těla. Kromě toho je snížena produkce specifického IgE, což vede ke snížení aktivity alergické reakce.

    Na jaké nemoci se ASIT používá??

    ASIT byl úspěšně použit k léčbě alergické rinitidy / rinokonjunktivitidy, bronchiálního astmatu (mírné až střední), alergií na pyl ze stromů a bylin, roztočů domácího prachu, plísní, zvířat, bodavých jedů.

    Jak se provádí ASIT?

    V současné době existují dvě metody provádění alergenově specifické imunoterapie: klasická subkutánní injekce, při které se průběh subkutánních injekcí provádí výhradně v podmínkách alergické kabinety, a sublinguální (pod jazykem), během nichž si pacient vezme alergen sám doma. Je třeba si uvědomit, že výskyt přetrvávající remise vyžaduje léčbu trvající alespoň 3-5 let.

    Kdy je nejlepší čas začít léčbu??

    Nejlepší čas pro zahájení alergenové imunoterapie je podzim. V případě alergie na pyl by měla být léčba zahájena několik měsíců před kvetením rostliny alergenů.

    Jaké léčebné režimy existují?

    Bez ohledu na to, který způsob podání alergenu je zvolen, bude léčba sestávat ze dvou fází: zahajovací fáze, během níž je dávka alergenu postupně nastavena na maximální tolerovanou, a podpůrná léčebná fáze, během níž pacient dostává maximální terapeuticky tolerovanou dávku alergenu po dlouhou dobu.

    Lékař doporučil mému dítěti podstoupit ASIT, ale varoval, že léčba trvá dlouhou dobu, nejméně 3 roky. Je to tak? Možná budeme „vyrůst“ z nemoci a nebude nutné provádět tak vážnou léčbu?

    Ve skutečnosti je maximálního účinku ASIT dosaženo po několika po sobě jdoucích cyklech (v průměru od 3 do 5 let), ale ke zlepšení u většiny pacientů dochází po prvním roce léčby.

    Odpověď na vaši druhou otázku: alergická onemocnění bohužel mají tendenci se zhoršovat a vedou k přechodu mírných forem onemocnění na závažnější (například alergická rýma při bronchiálním astmatu). Alergické onemocnění je navíc charakterizováno rozšířením spektra senzibilizace (citlivost na tělo), t.E. výskyt alergie na ty alergeny, na které dříve nedošlo. Imunoterapie specifická pro alergeny zabraňuje nástupu nové alergie, vede ke snížení citlivosti na alergen, což se projevuje snížením nebo úplným vymizením příznaků onemocnění, a ASIT vede k dlouhodobé remisi onemocnění, čehož nelze dosáhnout přijetím léků.

    Během ASIT nás lékař zakázal užívat antihistaminika a vysvětlil, že léčba alergeny nám nepomůže..

    To není pravda. Pokud pacient potřebuje brát antihistaminika během ASIT, pak se po dohodě s alergologem tyto léky užívají a neovlivňují účinnost léčby.

    Během léčby lékař doporučil dietu s výjimkou mrkve, jablek, kamene, medu a dalších plodů. Jak přísně by měla být taková strava dodržována??

    Během ASIT je velmi důležité dodržovat dietu, protože uvedené produkty mohou u některých pacientů způsobit takzvanou „zkříženou alergii“. Důvodem je skutečnost, že struktura potravinových a pylových alergenů je navzájem podobná, a proto imunitní systém může reagovat nejen na pyly, ale také na molekuly alergenů obsažené v potravinách.

    Je možné zahájit léčbu, pokud plánuji těhotenství v blízké budoucnosti??

    Během těhotenství se zahájení ASIT nedoporučuje. Pokud během ASIT dojde k těhotenství, lékař vyhodnotí další potřebu léčby na základě celkového stavu pacienta.

    Existují nějaké metody pro stanovení pacientů, kteří jsou necitliví na alergenovou terapii před ASIT.?

    Před zahájením léčby je nutné správně určit, který alergen je zodpovědný za vývoj onemocnění. K tomuto účelu se používá kožní testování, stanovení hladin specifického IgE v panelech alergenů nebo na jednotlivé alergenické molekuly..

    Doporučuje se, aby pacienti opakovali ASIT, pokud po prvním cyklu léčby nedochází k pozitivnímu účinku?

    Doporučeno, protože v mnoha případech se výrazný účinek vyvíjí po druhém cyklu léčby. Samozřejmě, pokud existují pochybnosti o účinnosti léčby, je stanovena hladina specifického IgG4 v krevním séru a je rozhodnuto o pokračování nebo pozastavení léčby.

    Při určování alergenů je možné obejít se bez řezů, tj. Škrábanců, a identifikovat všechny dráždivé látky analýzou krve odebrané z prstu?

    Odběr žilní krve se provádí za účelem stanovení specifických hladin IgE..

    Je možné zahájit léčbu pouze na základě údajů o alergenech identifikovaných u konkrétní osoby, nebo je přesto nutné projít celou tuto obrovskou skupinu analýz a vyšetření, pouze ze seznamu, který se třese?

    Před ASIT pacient podá klinický krevní test s určením leukocytů, obecný močový test, biochemický krevní test, protilátky proti hepatitidě, HIV, RW. Podle svědectví se provádí EKG, FVD, ultrazvuk a několik dalších testů.

    Je možné to udělat bez podkožního podávání alergenů? Jaké jsou jiné způsoby?

    Sublingvální (zavedení alergenu pod jazyk) ASIT se doporučuje pro:

    - disciplinovaný a nezávisle na lékařských předpisech;

    - pacienti s nesnášenlivostí na subkutánní ASIT;

    - děti, ze strachu z injekcí;

    - pacienti, kteří nejsou schopni pravidelně navštěvovat injekčního lékaře.

    Letos začala moje senná rýma o něco dříve než obvykle a poprvé ve všech letech končila později. Koncem července jsem vždy bral antihistaminika. Ale letos jsem je musel vzít až do září.

    K tomu může být několik vysvětlení. Za prvé, letos začalo kvetení dříve než obvykle a ve vzduchu bylo hodně pylu. A za druhé, nedostali jste správné ošetření (ASIT), proto došlo k rozšíření spektra senzibilizace - došlo k reakci na ty typy pylu, na které jste předtím nereagovali. Astma se nemusí vyvíjet, ale kvalita života se výrazně zhorší..

    Řekněte mi, prosím, pokud jedno dítě v rodině předá pyl CIT a druhé má mírnou alergii na kočičí vlasy, může být obojživelník nebo had přinesen domů? Děti chtějí alespoň nějaké zvíře.

    Ve skutečnosti je alergie na zvířecí srst velmi podmíněné. Toto onemocnění není způsobeno samotným pláštěm, ale specifickými proteiny vylučovanými endokrinními žlázami domácích zvířat, které se nacházejí v jejich plášti, moči, slinách a dokonce i lupech. Takže ve vašem případě se budete muset zdržet nákupu jakýchkoli domácích zvířat.

    Ahoj. Moje snoubenka byla diagnostikována s bronchiálním astmatem. V bytě s námi žijí dvě kočky, jedna načechraný bezsrstý oblouk. Lékaři okamžitě řekli, že to bylo všechno kvůli kočkám, ale aby se zjistilo a identifikovalo příčinu, kterou provedli testy na alergeny, ukázalo se, že byl alergický na roztoče a kuřecí bílkoviny, a kočky vůbec nebyly alergické. Při posledním jmenování nám bylo řečeno, že by se kočky měly zlikvidovat brzy, a řekli nám, abychom si vybrali buď postižení v budoucnosti nebo odebrání koček z domova ((((Jsem úplně naštvaná a stále nemůžu uvěřit, že máme jinou možnost) Ne. Řekněte mi, prosím, je opravdu nutné zbavit se koček, pokud na ně není alergie, existují i ​​jiné způsoby? (Oholte si chlupatou kočku, kupte čističku vzduchu).

    Ano, kočky je třeba zlikvidovat, přestože byla detekována pouze reakce na klíšťata domácího prachu. Za prvé, protože v domech, kde žijí domácí zvířata, je koncentrace klíšťat o řád vyšší než v domech, kde nejsou žádná zvířata. Zadruhé, pokud alergická osoba bude nadále žít se zvířaty, dříve nebo později na ně odpoví, a v důsledku toho se vyvine závažné onemocnění. Samozřejmě, zatímco zvířata žijí s vámi, potřebujete pravidelné mokré čištění pomocí prostředků proti roztočům, použití zvlhčovače-zvlhčovače atd..