Alveolit

Výživa

Alveolitida je difuzní zánětlivá léze alveolární a intersticiální plicní tkáně, která se může vyskytovat izolovaně nebo se vyvíjet proti jiným nemocem.

Plicní alveoly se účastní dýchání, zajišťují výměnu plynu s plicními kapilárami a jsou koncovou součástí dýchacího aparátu. Celkový počet alveolů dosahuje v obou plicích 600–700 milionů..

Příčiny a rizikové faktory

Exogenní alergická alveolitida se vyvíjí na pozadí alergických reakcí (často alergeny jsou rostlinný a domácí prach, drogy, zvířecí chlupy, složky mikroskopických hub, průmyslové dráždivé látky atd.). Požití alergenu do těla způsobuje tvorbu IgG. Imunitní komplexy (antigen-protilátka) se usazují na povrchu alveolů, což způsobuje poškození buněčné membrány, uvolňování významného množství biologicky aktivních látek s vývojem zánětlivého procesu. Při vývoji této formy alveolitidy hraje důležitou roli opakovaná expozice alergenu v těle..

Příčiny idiopatické fibrózní alveolitidy nejsou zcela objasněny. Předpokládá se, že nemoc může být autoimunitní povahy, vyskytuje se na pozadí infekce některými viry (virus hepatitidy C, herpes virus, cytomegalovirus, adenoviry). Rizikovými faktory pro vývoj této formy nemoci jsou práce v zemědělství, dřevozpracujícím průmyslu, hutnictví a kouření. V tomto případě zánětlivý proces v plicních alveolech vede k nevratnému zahuštění jejich stěn s následným snížením propustnosti pro výměnu plynu.

Hlavním důvodem rozvoje toxické fibrózní alveolitidy je přímý nebo nepřímý účinek toxických látek, které vstupují do plicních alveol hematogenní nebo aerogenní cestou na plíce (mimo jiné například léky jako azathioprin, merkaptopurin, methotrexát, furadonin, cyklofosfamid)..

Sekundární alveolitida se vyskytuje na pozadí jiných patologických procesů. Nejčastěji se jedná o sarkoidózu, tuberkulózu, difúzní onemocnění pojivové tkáně.

Mezi rizikové faktory patří:

Formy nemoci

V závislosti na etiologickém faktoru a na charakteristikách onemocnění existují:

  • idiopatická fibrózní alveolitida;
  • toxická fibrózní alveolitida;
  • exogenní alergická alveolitida.

Alveolitida může být primární a sekundární, stejně jako akutní, subakutní a chronická.

Idiopatická fibrózní alveolitida je náchylná k postupné progresi s rozvojem komplikací. Vzhledem ke zvyšujícím se nevratným změnám v alveolárním-kapilárním systému plic je riziko úmrtí vysoké.

Fáze nemoci

Podle histologického obrazu se rozlišuje pět fází idiopatické fibrózní alveolitidy:

  1. Infiltrace a zahušťování septa plicních alveol.
  2. Naplnění plicních alveol buněčným složením a exsudátem.
  3. Zničení plicních alveol.
  4. Změna struktury plicní tkáně.
  5. Tvorba cysticky změněných dutin.

Příznaky alveolitidy

Příznaky alveolitidy se liší v závislosti na formě nemoci, existuje však celá řada projevů společných pro všechny formy plicní alveolitidy. Hlavním příznakem je dušnost, která se v počátečním stádiu onemocnění vyskytuje po cvičení, ale s postupujícím patologickým procesem se také začíná objevovat v klidu. Kromě toho si pacienti stěžují na suchý, neproduktivní kašel, únavu, bolest ve svalech a kloubech. V pozdějších stádiích onemocnění je pozorována ztráta hmotnosti, cyanóza kůže, jakož i změny tvaru prstů („paličky“) a nehtů („brýle na hodinky“)..

První příznaky akutní exogenní alergické alveolitidy se mohou objevit během několika hodin po kontaktu s alergenem. Kromě toho se obecné příznaky onemocnění podobají klinickému obrazu chřipky. Pacienti mají horečku, zimnici, bolesti hlavy, pak kašel a dušnost, těžkost a bolest na hrudi. U dětí s určitými alergickými onemocněními se v počátečních stádiích exogenní alergické alveolitidy vyskytuje astmatická dušnost a někdy astmatické záchvaty. Během auskultace jsou téměř téměř po celém povrchu plic slyšet téměř temperamentní mokré sály. Po vyloučení kontaktu s alergenem, který způsobil vývoj onemocnění, příznaky zmizí během několika dnů, vracejí se však s následným kontaktem s vyvolávajícím alergenem. V tomto případě může u pacienta po několik týdnů přetrvávat celková slabost i dušnost, která se zhoršuje fyzickou námahou..

Chronická forma exogenní alergické alveolitidy se může objevit při opakovaných epizodách akutní nebo subakutní alveolitidy nebo samostatně. Tato forma onemocnění se projevuje inspirační dušností, přetrvávajícím kašlem, úbytkem hmotnosti, zhoršením celkového stavu pacienta.

Komplikace alveolitidy mohou být chronická bronchitida, plicní hypertenze, plicní srdce, srdeční selhání pravé komory, intersticiální fibróza, plicní emfyzém, respirační selhání, plicní edém.

Idiopatická fibrózní alveolitida se vyvíjí postupně, zatímco u pacienta dochází k nevratným změnám v plicních alveolách, což se projevuje zvyšující se dušností. Kromě těžké dušnosti si pacienti stěžují na bolest pod lopatkami, která narušuje hluboký dech, horečku. S progresí patologického procesu se zvyšuje hypoxemie (pokles obsahu kyslíku v krvi), selhání pravé komory, plicní hypertenze. Terminální stadium onemocnění je charakterizováno závažnými příznaky respiračního selhání, zvýšením a expanzí pravého srdce (plicního srdce).

Hlavními příznaky toxické fibrózní alveolitidy jsou dušnost a suchý kašel. Během auskultace plic je u pacientů slyšet jemné krepitace.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě údajů získaných při sběru stížností a anamnéze, fyzikální diagnostice, studiích funkce externího dýchání, jakož i rentgenových plic.

Při rentgenovém vyšetření s exogenní alergickou alveolitidou je odhaleno snížení průhlednosti plicní tkáně s tvorbou velkého počtu malých fokálních stínů. K potvrzení diagnózy se provádí laboratorní imunologická diagnostika, provokativní inhalační testy, počítačová tomografie plic. V diagnosticky složitých případech se uchylují k biopsii plicní tkáně, následuje histologické vyšetření výsledného materiálu.

Exogenní alergická alveolitida je diferencovaná na bronchiální astma, SARS, tuberkulózu, sarkoidózu a jiné formy plicní alveolitidy.

V případě idiopatické fibrózní alveolitidy jsou na rentgenovém snímku plic z obou stran stanoveny malé fokální difúzní změny, výraznější ve spodních řezech. V pozdních stádiích onemocnění jsou v plicní tkáni detekovány sekundární cystické změny. Počítačová tomografická data plic vám umožní určit místo změněné plicní tkáně pro následnou biopsii. Výsledky elektrokardiogramu ukazují na přítomnost hypertrofie a přetížení pravého srdce.

Diferenciální diagnóza této formy alveolitidy se provádí s pneumonií, granulomatózou, pneumokoniózou, difúzními formami amyloidózy a plicními nádory.

Radiologické změny v akutní toxické fibrózní alveolitidě mohou chybět. V budoucnu se stanoví deformace a difúzní zlepšení plicního vzoru, jakož i difúzní fibróza..

Sekundární alveolitida se vyskytuje na pozadí jiných patologických procesů. Nejčastěji se jedná o sarkoidózu, tuberkulózu, difúzní onemocnění pojivové tkáně.

Léčba alveolitidy

Taktika pro léčbu alveolitidy závisí na formě nemoci. V některých případech může být vyžadována hospitalizace pacienta..

Účinnost léčby idiopatické fibrózní alveolitidy klesá s postupujícím patologickým procesem, proto je důležité ji začít v rané fázi. Léková terapie této formy onemocnění spočívá v použití glukokortikoidů, pokud to nestačí, jsou předepsány imunosupresiva, bronchodilatancia. S progresí onemocnění poskytuje plazmaferéza terapeutický účinek. Chirurgická léčba této formy onemocnění zahrnuje transplantaci plic. Příznaky jsou dušnost, těžká hypoxémie, snížená difúzní kapacita plic.

U alveolitidy alergické a toxické etiologie je kromě hlavní léčby nutné eliminovat nebo co nejvíce omezit expozici pacienta alergickým nebo toxickým látkám, jejichž kontakt s tímto onemocněním způsobil vývoj. U mírných forem alveolitidy je to obvykle dostatečné pro vymizení všech klinických příznaků, nemusí nutně dojít k léčbě léky.

Při léčbě těžkých forem exogenní alergické alveolitidy se používají glukokortikoidy, inhalační bronchodilatancia, bronchodilatancia a kyslíková terapie.

U toxické fibrózní alveolitidy jsou předepsány mukolytika a glukokortikoidy (orální nebo inhalační).

U všech forem alveolitidy jsou kromě hlavní léčby uvedeny vitamínové komplexy, přípravky draslíku a také dechová cvičení (terapeutická dechová cvičení)..

Možné komplikace alveolitidy a následky

Komplikace alveolitidy mohou být chronická bronchitida, plicní hypertenze, plicní srdce, srdeční selhání pravé komory, intersticiální fibróza, plicní emfyzém, respirační selhání, plicní edém.

Předpověď

Při včasné adekvátní léčbě akutní exogenní alergické i toxické fibrózní alveolitidy je prognóza obvykle příznivá. S přechodem nemoci na chronickou formu se prognóza zhoršuje.

Idiopatická fibrózní alveolitida je náchylná k postupné progresi s rozvojem komplikací. Vzhledem k rostoucím nevratným změnám v alveolárním-kapilárním systému plic je riziko úmrtí vysoké. Pětileté přežití po chirurgické léčbě dosahuje 50-60%.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji alveolitidy, doporučuje se včas a přiměřeně léčit infekční onemocnění, omezit kontakt s potenciálně nebezpečnými alergeny, vyloučit faktory domácnosti a profesionální faktory, které mohou způsobit vývoj patologického procesu, dodržovat pravidla ochrany zdraví při práci a také opustit špatné návyky.

Jedinci s rizikem alveolitidy by měli podstoupit pravidelné preventivní lékařské prohlídky..

Alergická alveolitida

Obrázek 1. Prvky alveolitidy zpravidla přetrvávají po dobu tří let po odstranění příčin onemocnění. Jsou detekovány během alveolárního výplachu nebo při CT. Jaká jsou rizika udržování ptáků doma? Jaké jsou nejspolehlivější dia metody

Obrázek 1. Prvky alveolitidy zpravidla přetrvávají po dobu tří let po odstranění příčin onemocnění. Jsou detekovány alveolární laváží nebo CT

Co riskujeme držení ptáků doma?
Jaké jsou nejspolehlivější metody diagnostiky alveolitidy?
Jak minimalizovat vystavení rizikovým faktorům?

Alergická alveolitida způsobená exogenními faktory prostředí je mnohem méně běžná než bronchiální astma a špatně pochopená, což často vede k chybným diagnózám. Je však důležité rozpoznat tento stav včas, protože nejjednodušší terapeutická opatření často brání rozvoji těžké plicní fibrózy..

Exogenní alveolitida je imunologicky zprostředkovaná reakce alveol a periferních bronchiol na cizí částice vdechované vzduchem. Zpravidla se jedná o částice ptačí bílkoviny a bakteriální spory, které jsou dostatečně malé, aby se akumulovaly v alveolech. Nalezeny jsou však také alveolity chemické etiologie, které jsou nejčastěji způsobeny pracovními riziky (tabulka 1). Naproti tomu bronchiální astma je častější, ale málokdy souvisí s profesí pacienta..

Tabulka 1. Příčiny exogenní alergické alveolitidy

ChorobaZdrojČinidloPlíce milenců ptákůAndulky, holuby atd.Vrh, hnůj, chmýříFarmářské plíceMikročástice zrn, sena, slámyFaenia rectivirgula (hlavně Micropolyspora faeni)
a Thermoactinomycetes vulgarisHoubací plíceKompostHoubové sporyLehká klimatizaceVodní mlhaBakteriální sporyBagassózaMikrovlákna z cukrové třtinyThermoactinomycetes sacchariSlad plicJečmenný prachAspergillus clavatusSuberózaMikročástice stromové kůryPenecillum Frequentas
  • Zdroje nemoci z povolání [1]

Actinomycetes milující teplo, jako je Faenia rectivirgula a Thermoactinomycetes vulgaris, se množí na hnijící organické látce při 30-60 ° C a za vhodných pracovních podmínek způsobují alveolitidu. Například proces rozkladu nedostatečně sušeného sena a slámy může vytvořit dostatečně vysokou teplotu, aby podpořil růst kmenů milujících teplo; následná práce s tímto materiálem uvolňuje velká množství spór, které jsou příčinou tzv. lehkého farmáře.

Farmářské plíce jsou pozorovány hlavně v oblastech s vysokou vlhkostí a farmách s nízkou technickou podporou.

Farmářské plíce, které jsou nejčastější formou alveolitidy, jsou stále relativně vzácné. Celkový výskyt zemědělců v různých oblastech je 1 ze 100–1 000 lidí, i když v některých případech může dosáhnout stavu 1 z 10 lidí.

Venkovský praktický lékař se proto může setkat s alergickou alveolitidou jednou za deset let; 17 případů bronchiálního astmatu z povolání představuje jeden případ plic zemědělců.

Houbové spory, které přetrvávají v kompostu po dlouhou dobu, mohou také způsobit alveolitidu.

Alveolitida způsobená znečištěnou horkou vodou ve zvlhčovacích systémech v továrnách a veřejných institucích je běžná ve Spojených státech, ale není typická v Británii, kde se místo horké vody obvykle používá studená voda. Expozice na pracovišti se vztahuje na pracovníky sauny a řidiče (klimatizace automobilů).

Obrázek 2. Údržba ptačího domu je jednou z nejčastějších příčin alergické alveolitidy. V Británii je registrováno více než 80 tisíc majitelů holubů; 12% populace drží papoušky doma

Izokyanáty používané při výrobě barev a polyuretanových materiálů jsou známé jako látky, které způsobují bronchiální astma z povolání, ale při vysokých koncentracích mohou způsobit akutní alveolitidu. Stejná reakce se někdy vyvíjí na dvojici kovů, například kobaltu, která se používá k výrobě slitin těžkých kovů s karbidem wolframu.

Tabulka 2 ukazuje statistiku výskytu profesní alveolitidy v Británii v letech 1991-1997. a jsou uvedeny příčiny onemocnění. Kromě nemocí uvedených v tabulce může být nemoc způsobena řadou dalších důvodů, které mají nyní historičtější než praktickou hodnotu, ale připomínají nám, že se změnou výrobního procesu a zhoršováním života může mít nemoc nové formy..

  • Neprofesionální příčiny nemoci

Udržování ptačího domu je jednou z nejčastějších příčin alergické alveolitidy. V Británii je registrováno více než 80 tisíc majitelů holubů; 12% populace drží andulky doma [2,3]. Alveolitida se rozvíjí u 5% milenců domácích holubů a u 1-2% majitelů papoušků. Přibližně jeden z 1 000 lidí má „plíce milence ptáků“. Pod dohledem praktického lékaře tedy existuje jeden nebo dva z těchto pacientů a alergická alveolitida není všude dobře diagnostikována..

Odpovídajícím alergenem může být ptačí imunoglobulin A, který se nachází v trusu a peří. Holubí sady jsou při čištění a péči o holuby vystaveny vysoké úrovni alergenů; vyvíjí se akutní záchvaty alveolitidy.

Tabulka 2. Profesionální alveolitida ve Velké Británii, 1991-1997.

Zemědělství atd..54Komunikace s ptáky *34Zpracování kompostu12Ostatní mikrobiální, vylučovací, fungální atd12Proteiny z mořských plodů2Isocyanidy3Kovy Co, Ag / Ni2Výroba pryže3Chemická činidla6Neznámé, jinéšestnáct* Informace o všech případech se týkají Služby pro dozor nad nemocemi spojenými s prací a povoláním. Obecně existují případy nemoci u amatérských majitelů než u profesionálních pracovníků.

Interakce s andulky v domácnosti je méně intenzivní, ale delší, takže se onemocnění vyvíjí postupně a bez akutních projevů.

Kupodivu je alveolitida u chovatelů drůbeže vzácná, pravděpodobně proto, že u ptáků bez letů je peří a chmýří méně rozvinuté.

Exogenní alveolitida se projevuje v akutních a chronických formách, jejichž jasné rozlišení často není možné, často je pozorován smíšený obraz choroby.

Akutní alveolitida se ne vždy vyvine v chronické onemocnění, a to ani při trvalém kontaktu s látkou. Chronická alveolitida se může vyvinout bez předchozí akutní a může se vyvíjet i po ukončení kontaktu s látkou, která ji způsobila.

Akutní alveolitida se projevuje chřipkovým stavem s myalgií, horečkou, bolestmi hlavy a dušností a vyvíjí se několik hodin po zvýšení teploty. Vyšetření odhalí tachykardii a sípání v plicích během auskultace.

Studie plicní funkce odhaluje snížení plicní kapacity a zhoršenou výměnu plynu; na rentgenech plic se nachází malá hrudník nebo více difúzní infiltrát.

Příznaky obvykle ustoupí po 48 hodinách, ale změny plicních funkcí a radiologických abnormalit mohou přetrvávat měsíce. Chronická alveolitida se může vyvinout po opakovaných atakech akutní alveolitidy nebo de novo a začíná progresivní dušností z napětí. Fyzická data mohou být vzácná nebo dokonce chybí. Prsty ve formě paliček se zřídka vyvíjejí a dýchací zvuky jsou zpravidla normální.

Ventilace plic je narušena restriktivním typem, dochází ke změnám ve výměně plynu a někdy dochází k zablokování dýchacích cest, což je důsledek zapojení bronchiolů do procesu. Rentgen hrudníku ukazuje fibrotické stíny hlavně v horních oblastech.

Akutní alveolitida je často mylná pro opakující se respirační infekce, ale pečlivá anamnéza odhaluje souvislost s podmínkami prostředí [4]..

Ve většině případů jsou detekovány sérové ​​IgG protilátky proti odpovídajícím antigenům. Pro diagnostiku postačuje přítomnost protilátek a symptomů, jako je horečka, leukocytóza a snížení vitální kapacity plic v kombinaci s určitými podmínkami prostředí..

Specialista by však měl mít vždy na paměti, že s touto nemocí jsou spojena určitá onemocnění, a to jak profesionální povahy, tak související s různými zájmy..

V pochybných případech se provádějí další studie. Počítačová tomografie s vysokým rozlišením (CT) odhaluje typické příznaky: centrolobulární uzliny obklopené nepravidelně tvarovanými částmi plicní tkáně se zvýšenou průhledností, které odrážejí překážku malých dýchacích cest. Jsou nejlépe vidět na fotografiích pořízených v době inspirace. Mezi akutními záchvaty nemusí CT vůbec odhalit žádné změny nebo detekovat méně specifické příznaky plicní fibrózy. Při bronchoalveolárním vymývání je detekován zvýšený obsah CD-8 lymfocytů, což eliminuje infekci a sarkoidózu spojenou se zvýšením CD-4 (T-pomocných) lymfocytů.

Pouze ve výjimečných případech se musíte uchýlit k plicní biopsii nebo provokativním testům.

U alergické alveolitidy je nutné provést diferenciální diagnostiku s mnoha různými podmínkami. Pobyt v místnosti s vysokou koncentrací organického prachu může způsobit teplotní reakci (toxický syndrom organického prachu, obilná horečka), což může být způsobeno přímou aktivací alveolárních makrofágů deriváty kvasinek.

Nežádoucí akutní teploty jsou způsobeny expozicí kontaminované studené vody ve zvlhčovacích systémech („zvlhčovací horečka“). Stejně jako aktivní projevy buzzinózy u pracovníků v závodech na zpracování bavlny se tyto příznaky rozvíjejí až v pondělí ráno..

Horečka pod vlivem kovových par se vyskytuje v případě kontaktu se zinkovými výpary během svařování galvanizovaných kovů a dalších procesů; Páry polymerů mohou také způsobit horečku, nejčastěji je toto onemocnění pozorováno v páječkách, částice pájecího materiálu se drží na cigaretách. Na rozdíl od exogenní alergické alveolitidy žádný z těchto stavů nevede k progresivní plicní fibróze..

Může být velmi obtížné diagnostikovat chronickou alveolitidu a často neexistuje anamnéza symptomů, které by naznačovaly nástup jakýchkoli konkrétních vnějších činitelů. Asi tři roky po ukončení kontaktu s látkou se hladiny protilátek stanou nedetekovatelné a mohou úplně zmizet. Zpravidla existují některé známky akutní alveolitidy detekované CT nebo bronchoalveolárním oplachováním.

Terapie prednisonem v dávce 30-60 mg / den urychluje řešení akutní alveolitidy, ale kortikosteroidy neovlivňují výsledek onemocnění, proto jsou indikovány pouze pro zvláště závažné akutní záchvaty [5]..

Dlouhodobá léčba je zaměřena na zkrácení doby expozice alergenům a měla by být prováděna s pečlivým sledováním. Úplné zastavení kontaktu s látkami neznamená, že nehrozí progresi onemocnění, ale často to znamená ztrátu práce. Ve skutečnosti pro většinu farmářů a majitelů holubů, aby nemoc neprošla, stačí zkrátit dobu komunikace se svými domácími mazlíčky, takže kategorická rada není vždy vhodná.

Musí být přijata praktická opatření ke snížení stupně interakce s alergenem, zejména k zastavení čištění klecí pro holuby, je lepší seno vysušit a nosit masku. Je nutné pokračovat v monitorování plicní funkce, a pokud existuje podezření, že se onemocnění začalo vyvíjet nebo se objevily opakované záchvaty akutní alveolitidy, mělo by být doporučeno, aby se pacient zcela vyhnul kontaktu s alergeny.

Pracovníkům, kteří onemocní exogenní alergickou alveolitidou, se vyplácí příspěvek. Informace o letcích o plicích a nemocích z povolání farmáře lze získat od výkonného ředitele pro zdraví a bezpečnost a britské nadace pro plicní nemoci.

Literatura

1. Pickering C. A. C., Newman-Taylor A. J. Extrinická alergická bronchioloalveolitida. Poruchy plic z povolání (3. vydání). Ed Parkes WR. Butterworth Heinemann, Oxfors 1994; 667–709.
2. Bourke S. J., Boyd G. Pigeon. BMJ 1997; 315: 70–71.
3. Hendrick D. J., Faux J. A., Marshall R. Budgerigar fanci's pľúc: běžná paleta alergické alveolitidy v Británii. BMJ 1978; 2: 81–84.
4. Schuyler M. Diagnóza hypersenzitivní pneumonitidy. Hrudník 1997; 111: 534-536.
5. Kokkarien J., Tukiainen H. O., Terho E. O. Vliv léčby kortikosteroidy na obnovení plicní funkce v plicích farmáře. Am Rev Repir Dis 1992; 145: 3-5.

Poznámka!

  • Alveolitida se vyvíjí u 5% držitelů holubů a u 1-2% majitelů papoušek. Borůvky jsou vystaveny vysoké hladině alergenů; při čištění a péči o holuby vyvinou záchvaty akutní alveolitidy
  • Přestože profesní faktory lze v etiologii alveolitidy považovat za hlavní, jsou případy nemocí farmářů poměrně vzácné - jeden ze 17 případů profesionálního bronchiálního astmatu. Choroba farmářů se vyvíjí hlavně v regionech s vysokou vlhkostí a špatně vybavenými farmami
  • Akutní alveolitida se projevuje chřipkovým stavem s myalgií, horečkou, bolestmi hlavy a dušností a vyvíjí se několik hodin po zvýšení teploty. Vyšetření odhalí tachykardii a sípání v plicích během auskultace. Příznaky obvykle ustoupí po 48 hodinách, ale funkce plic a radiologické abnormality mohou přetrvávat měsíce.
  • Akutní alveolitida je často mylná pro opakující se respirační infekce, ale důkladná anamnéza odhaluje souvislost s povoláním
  • Terapie prednisonem v dávce 30-60 mg / den urychluje řešení akutní alveolitidy, ale kortikosteroidy neovlivňují výsledek onemocnění, proto jsou indikovány pouze pro zvláště závažné akutní záchvaty. Dlouhodobá léčba je zaměřena na zkrácení doby expozice alergenům a měla by být prováděna s pečlivým sledováním.

Tajemství nevysvětlitelného stavu

Histologické vyšetření odhalí hlavně lymfocytární zánět plicní intersticiální tkáně a distálních bronchiolů s tvorbou neporazitelných granulomů sarkoidního typu. Ty mají tendenci mizet tři až čtyři měsíce po ataku akutní alveolitidy.

Chronické onemocnění je charakterizováno difúzní kolagenní fibrózou terminálních bronchiolů a alveol s těžkou tvorbou „buněčných“ plic..

Zdá se, že lymfocyty hrají důležitou roli v imunologické odpovědi. Při bronchoalveolárním vymývání je detekováno zvýšené množství supresorů CD-8 / cytotoxických lymfocytů.

Podobná asymptomatická lymfatická alveolitida se však vyskytuje u majitelů holubů a chovatelů a je pravděpodobnější, že normální ochranná odpověď plic než patologická složka.

IgG - protilátky proti etiologické látce (precipitin) - se nacházejí v séru téměř u všech pacientů, ale jejich role je stále nejasná. Stejné protilátky se vyskytují u významného počtu klinicky zdravých farmářů (20%) a majitelů holubů (40%) a zřejmě jsou pravděpodobnějšími markery interakce s alergenem než rozvinuté onemocnění..

Pouze několik z těch, kteří přicházejí do styku s příslušnými agenty, onemocní alveolitidou, takže lze předpokládat, že individuální citlivost je zde důležitá. Nebyla však nalezena žádná souvislost nemoci se systémem HLA..

Protilátky u kuřáckých farmářů jsou méně časté než u nekuřáků; tak kouření zjevně inhibuje rozvoj alergické alveolitidy, jakož i sarkoidózy.

Alergická alveolitida: příznaky a léčba

Při dlouhodobém a nepřetržitém kontaktu s alergenem, který může být přenášen vzduchovými kapičkami, dochází v plicní tkáni k extrémně negativní reakci. Tato reakce může být projevem alergické alveolitidy..

Co je alergická alveolitida

Alergická alveolitida je zánětlivý proces, kterému jsou při dlouhodobém kontaktu s různými druhy alergenů vystaveny průdušky a alveoly.

Nejčastěji se nemoc objevuje navenek v následující podobě:

Hlavním důvodem výskytu alergické alveolitidy jsou alergeny, které vstupují do lidského těla vdechovaným vzduchem. Síla projevu alergické reakce bude záviset nejen na citlivosti, ale také na koncentraci alergenu ve vzduchu..

Studie ukazují, že při vysokém stupni nasycení alergenů ve vzduchu je pravděpodobné, že se v určité části populace žijící v této oblasti vyvine alergická alveolitida. Celkově mluvíme o 15% z celkového počtu.

Příčinou alergické alveolitidy může být:

Vzhledem k tomu, že příčiny tohoto onemocnění jsou velmi rozmanité, se s užšími chorobami setkáváme také v moderní medicíně - syndromech, které se vyvíjejí během dlouhodobého pobytu osoby v prostředí plném alergenů ve vzduchu. Rozlišují se následující typické syndromy:

"Snadní milovníci ptáků";

„Plíce lidí, kteří používají klimatizaci“;

„Čisticí prostředky plic“;

„Plíce laboratorních pracovníků“;

"Plíce zaměstnaná v plastikářském průmyslu".

Příznaky alergické alveolitidy u dospělých a dětí

Příznaky alergické alveolitidy nezávisí na pohlaví a věku pacienta. Kromě toho mají příznaky nemoci tři formy projevu:

Akutní forma alergické alveolitidy je charakterizována:

bolest na hrudi;

kašel se sputem;

Subakutní forma alergické alveolitidy je doprovázena následujícími příznaky:

vysoký stupeň únavy.

Chronická alergická alveolitida má stejné příznaky jako předchozí formy. Rozdíl v progresivním průběhu nemoci, který nevyhnutelně vede ke zhoršení celkového zdraví.

Diagnostika alergické alveolitidy

Anamnéza pacienta se shromažďuje pomocí plicního a alergologického imunologa. Odborníci v něm berou v úvahu podmínky, ve kterých pacient žije, a celkový zdravotní stav. Jsou tedy prováděny následující typy zkoušek:

Je třeba také poznamenat, že vzhledem k rychlému průběhu onemocnění nejsou lékaři často schopni diagnostikovat. Nebo je toto onemocnění považováno za projev SARS. A samozřejmě, že chybná diagnóza je významnou překážkou pro vyléčení. Pokud tedy zjistíte příznaky nemoci, musíte okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

V tomto ohledu je třeba poznamenat, že příznivého výsledku v přítomnosti této choroby lze dosáhnout pouze tehdy, pokud byla léčba a všechna nezbytná opatření přijata včas.

Léčba a prevence alergické alveolitidy

Stejně jako u jiných nemocí spojených s alergiemi a přecitlivělostí je hlavní léčebnou metodou omezení nebo úplné vyloučení kontaktu mezi osobou a zdrojem alergenů. Navíc, pokud existuje mírná forma alergické alveolitidy, pak potřeba léků úplně zmizí.

Nejčastěji je však pro léčení nemoci nutné používat léky i inhalační terapii.

Na základě těchto údajů hraje prevence hlavní roli v prevenci onemocnění. Stává se to jak primární, tak sekundární. Mezi primární preventivní opatření je obvyklé zahrnovat:

sledování výkonu klimatizačních zařízení a jiných podobných zařízení;

dodržování předpisů ochrany zdraví při práci;

při práci se zdroji alergenů použití speciálního oblečení a jiných ochranných prostředků;

pravidelné lékařské vyšetření.

Sekundárním způsobem, jak zabránit alergické alveolitidě, je zastavení expozice alergenu.

Alergická exogenní alveolitida: etiologie, klinika a léčba

Alergická exogenní alveolitida je zpravidla difúzní pneumonie způsobená alergickými, autoimunitními nebo toxickými příčinami..

Částice prachu organického nebo anorganického původu působí jako vnější podnět. Toto onemocnění je často doprovázeno rozvojem respiračního selhání.

Mechanismus vývoje a etiologie

Hlavním faktorem vzniku alergické alveolitidy je inhalace antigenních látek určité velikosti v požadovaném množství a po dlouhou dobu. Lékaři souhlasí s tím, že částice o velikosti od 2 do 3 mikrometrů jsou schopny dosáhnout alveol a způsobit senzibilizaci. Kromě toho další podmínky, jako například:

  • účinnost slizničního systému,
  • přítomnost doprovodných onemocnění dýchacích cest,
  • vlastnosti imunity,
  • stupeň aktivity fagocytózy.

V patogenezi exogenní alveolitidy jsou alergické reakce třetího a čtvrtého typu velmi důležité:

  1. Ve třetím typu interagují antigeny vstupující do těla s protilátkami nikoli na buněčný povrch, ale v kapalném médiu. Výsledkem je, že se tvoří imunitní komplexy, které mají škodlivý účinek na intersticiální tkáň krevních cév a alveol. To vše aktivuje systém doplňků a makrofágů, stimuluje produkci protizánětlivých a toxických produktů. Tyto procesy se objevují v časných stádiích zánětlivé reakce, 4-8 hodin po kontaktu s alergenem.
  2. V pozdějších fázích vývoje zánětu se aktivují alergické reakce čtvrtého typu. Je založen na interakci T-lymfocytů a makrofágů, které nesou antigen. Během tohoto kontaktu se z buňky uvolňují lymfokiny. S tímto typem reakce se také makrofágy hromadí v tkáních, což zase vede k tvorbě granulomů a rozvoji další intersticiální fibrózy.

Téměř jakékoli cizí částice organického původu mohou vést k senzibilizaci těla a způsobit exogenní alveolitidu. Tyto zahrnují:

  1. Bakteriální antigeny (Micropolispora faeni).
  2. Některé složky léků.
  3. Alergenní látky rostlinného původu.
  4. Živočišné bílkovinné alergeny.

Kromě toho existuje řada odvětví výrobního sektoru, kde práce (v případě expozice antigenům) mohou vyvolat vývoj alergické alveolitidy. Například:

  • dřevozpracující průmysl (mechanické nebo chemicko-mechanické zpracování a zpracování dřeva, výroba papíru),
  • zemědělský průmysl (lidé pracující na obilných farmách, drůbežárnách, hospodářských komplexech),
  • průmysl, který zahrnuje výrobu uhlovodíků, minerálních a jiných druhů surovin jeho chemickým zpracováním (uvolňování detergentů, barviv),
  • potravinářský průmysl (výroba mléčných výrobků, některé druhy alkoholických nápojů, droždí),
  • vývoj a výroba léčiv,
  • textilní a oděvní průmysl (práce s kožešinami, ložním prádlem).

Klasifikace

Vzhledem k tomu, že neustálé vdechování některých alergenů je často spojeno s odbornou činností pacienta, získalo mnoho druhů exogenní alveolitidy své povolání. Vzhledem k příčinám nemoci a zdroji obsahujícím antigeny odborníci rozlišují následující typy nemocí:

  1. Bagassóza - vyvíjí se v případě kontaktu s plesnivým přehřátým cukrem.
  2. „Plíce pracující se sladem“ - spouštěné rafinovaným ječmenem a sladovým prachem.
  3. Suberóza - zdrojem alergenu je kůra korku.
  4. „Nemoc výrobců sýrů“ - některé druhy sýrů hrají roli antigenů.
  5. Nemoci plic způsobené častým používáním zvlhčovačů a zařízení k udržení optimálních klimatických podmínek.
  6. „Farmářské plíce“ - objevují se při interakci s mírným seno obsahujícím termofilní aktinomycety.
  7. „Snadné zpracování hub“ - nalezené u lidí pěstujících a zpracovávajících houby.
  8. „Plíce milenců ptáků“ - peří a vrh různých druhů ptáků jsou zdrojem alergenního materiálu.
  9. Řada profesionálních alveolitid - „koželužské plíce“, „tkalcovský kašel“, „plíce produkující saponát“, „plastové pracovní plicní“.

V závislosti na průběhu a rychlosti onemocnění existuje akutní, subakutní a chronická forma onemocnění.

Každý z těchto typů má svůj vlastní symptomatický obraz. Akutní forma se objeví 3 až 8 hodin po vystavení významné dávce alergenů. Chronický - vyvíjí se při dlouhodobé inhalaci malého množství antigenů, zatímco subakutní typ je pozorován při nižší expozici alergenní látce.

Klinický obraz a diagnostické metody

Příznaky se budou lišit v závislosti na formě onemocnění. Akutní exogenní alveolitida se tedy začíná vyvíjet po 3-11 hodinách a je charakterizována příznaky, jako jsou:

  • zimnice,
  • kašel,
  • celkový stav slabosti,
  • bolest ve svalech a kloubech,
  • pocit těžkosti v oblasti hrudníku,
  • čelní bolesti hlavy.

Výše uvedené klinické projevy zpravidla zmizí během následujících 2-3 dnů, objevují se však znovu po sekundárním kontaktu s alergenní látkou. Dýchavičnost, ke které dochází při fyzické aktivitě, únavě a celkové slabosti, může trvat několik týdnů.

Subakutní typ je charakterizován vývojem s méně intenzivní expozicí alergenům, což je typičtější pro kontakt s antigeny doma. Nejčastěji se vyskytují u lidí s drůbeží. Mezi hlavní příznaky nemoci patří:

  • námahová dušnost,
  • těžký kašel se sputem,
  • únava,
  • možná vysoká teplota.

K chronické formě alergické exogenní alveolitidy dochází v případě dlouhodobého kontaktu s malými dávkami antigenu. Hlavním příznakem tohoto typu onemocnění je zvyšující se dušnost, vyvolaná fyzickou aktivitou..

Může být také zaznamenán nedostatek chuti k jídlu a hubnutí. V průběhu let se objevuje chronická alveolitida, intersticiální fibróza, respirační a srdeční selhání. Při externím vyšetření u pacientů lze pozorovat změny v koncových prstech prstů ve tvaru „bubnových tyčinek“ a nehtů ve formě „hodinek“, což svědčí o nepříznivé prognóze.

Diagnóza onemocnění zahrnuje:

  1. Data historie. Přijato během průzkumu pacienta.
  2. Pozorování charakteristických klinických příznaků. Horečka, těžkost na hrudi, kašel se sputem, dušnost.
  3. Provádění fyzického vyšetření alergologem-imunologem a plicníkem. Při vyšetření se odhalí cyanóza s auskultací, v plicích je slyšet pískot a ve spodních částech se často vyskytuje krepitus.
  4. Rentgenové vyšetření. Obrázek jasně ukazuje zesílení plicního vzoru a jemnozrnných stínů..
  5. V některých případech je předepsána počítačová tomografie..
  6. Studium funkce vnějšího dýchání. Dochází ke snížení objemu nuceného výkonu za sekundu (FEV 1) a ke snížení nucené vitální kapacity plic (FVC).
  7. Intradermální testy s ptačí alergeny. Sérum nebo extrakt z odpadu fungují jako antigeny..
  8. Provedení provokativního inhalačního testu. Spočívá v umístění pacienta v místnosti, kde je dostatečné množství alergenní látky.

Diferenciální diagnóza je také nezbytná k vyloučení pravděpodobnosti rozvoje pneumonie infekční povahy, počátečního stádia sarkoidózy, diseminované respirační tuberkulózy a idiopatické fibrózní alveolitidy.

Léčba a prevence

Stejně jako v případě jiných onemocnění alergické povahy je nejúčinnější léčebnou metodou bezpochyby úplné vyloučení kontaktu pacienta s antigenem. Avšak vzhledem k profesionální povaze exogenní alveolitidy je dodržování této podmínky ve skutečnosti prakticky nemožné..

V takové situaci je na pracovišti povinné dodržovat určitý počet hygienických opatření: používání filtrů, různých ventilačních systémů, dýchacích ochranných pomůcek nebo změny práce.

V akutní formě onemocnění jsou kortikosteroidní léky předepisovány k obnovení poškozených funkcí. Základem takové léčby je řada glukokortikoidů, například prednizolon. Způsob podání je 60 mg jednou denně po dobu 1 až 2 týdnů, poté se dávka sníží na 20 mg jednou denně po dobu 2 až 4 týdnů. Poté se provede hladké snížení dávky o 2,5 mg týdně až do ukončení používání přípravku.

Pokud se vyvinula subakutní nebo chronická fáze, použití hormonální terapie se stává pochybným, protože jeho účinnost je nízká.

Antihistaminika a všechny druhy bronchodilatátorů mají minimální vliv na symptomatické projevy nemoci. Kromě toho byste se neměli obracet na alternativní nebo alternativní medicínu, protože mohou vést k závažným komplikacím..

U lidí zaměstnaných v zemědělství se nejčastěji vyskytuje alergická alveolitida typu „farmářských plic“. Pro snížení rizika onemocnění je nutné automatizovat nejnáročnější pracovní etapy, zejména ty, které jsou spojeny se zvýšenou tvorbou prachových částic. Platí to také pro jiné typy onemocnění, které do jisté míry nezávisí na zeměpisné poloze, ale na charakteristice pracovní činnosti..

Kromě změn pracovních podmínek v průmyslových odvětvích spojených s tvorbou aktivního prachu má použití různých ochranných dýchacích prostředků zásadní význam. Vybavování pracovníků maskou proti prachu výrazně snižuje pravděpodobnost rozvoje exogenní alveolitidy. Je třeba si uvědomit, že preventivní opatření by měla být primárně zaměřena na snížení znečištění ovzduší průmyslovým odpadem..

Aby se předešlo nemoci vyvolané drogovými alergeny, měli bychom se pečlivě přiblížit k předepisování léků. Zohledněte historii a vyloučte samoléčení a nepřiměřené užívání několika léků.

Velkou roli v prevenci nemoci hraje správné zaměstnávání lidí se sklonem k alergickým reakcím nebo trpících jednou z forem exogenní alveolitidy. Konečně je nesmírně důležité provádět nezbytná hygienická a klinická a epidemiologická opatření v potenciálně nebezpečných odvětvích.

Exogenní alergická alveolitida

Co je exogenní alergická alveolitida?

Exogenní alergická alveolitida je skupina onemocnění způsobená kontaktem s různými organickými molekulami a chemickými sloučeninami, které při vdechování způsobují alergickou reakci. Reakce je výsledkem opakované expozice částicům různých velikostí, nazývaných antigeny, které při dýchání vstupují do plic.

Antigeny mohou být buď organické (například bakterie, houby, zvířecí výkaly, peří) nebo anorganicko - chemické sloučeniny používané v potravinářském a dřevozpracujícím průmyslu. Jejich nepříznivé účinky jsou zhoršeny podmínkami prostředí, například plesnivým seno nebo obilím; zvlhčovače vzduchu, znečištěné klimatizační systémy, lakovny, kovové dílny a hutní závody, aerosolizované polyurethany.

Imunitní odpověď na antigeny způsobuje alveolitidu.

Toto onemocnění může být akutní, může se rozvinout několik hodin po expozici nebo chronické. Chronické formy se vyvíjejí skryté měsíce, někdy roky. Někteří vědci, kteří se domnívají, že exogenní alergická alveolitida je chronické onemocnění s exacerbacemi různé závažnosti u jednotlivých pacientů, je toto rozdělení na formy zpochybněno..

Příznaky a symptomy

Alergická alveolitida má dvě formy - akutní a chronickou. Příznaky akutní alergické alveolitidy se podobají akutní respirační infekci. Tyto zahrnují:

Příznaky se objevují během několika hodin po kontaktu s antigenem. U některých pacientů symptomy spontánně ustupují, i když se mohou vrátit po dalším kontaktu s antigenem. Ve vzácných případech mohou být příznaky tak závažné, že způsobují respirační selhání..

U chronické formy alergické alveolitidy jsou příznaky malé a mohou se dlouho nevšimnout. Tyto zahrnují:

  • přerušovaný kašel s vykašláváním;
  • progresivní zhoršení tolerance při cvičení, tj. pocit lehké únavy během námahy;
  • nízká teplota;
  • ztráta váhy.

Někdy se vyskytuje cyanóza rtů, bledost kůže, pocení jako projev respiračního selhání, zejména při cvičení.

Co dělat, pokud existují příznaky alergické alveolitidy?

Pokud zaznamenáte příznaky exogenní alergické alveolitidy, měli byste se poradit s praktickým lékařem. Je třeba si uvědomit, že kašel a dušnost mohou být příznaky mnoha jiných nemocí. V akutních podmínkách, kdy dojde k závažné dušnosti, je třeba zavolat sanitku.

Příčiny a rizikové faktory

Alergická alveolitida je obvykle způsobena opakovaným vystavením zvířecího nebo rostlinného prachu, ale ne výhradně, v profesionálním prostředí. Aby se dostal do malých plicních vaků, kde je kyslík vyměňován krví, musí být tento prach menší než určitá velikost, označovaná jako 5 mikronů. (Mikron je jedna miliontina metru, a tedy asi jedna dvacet pět tisícin palce.)

S touto poruchou může být spojeno mnoho různých látek, s nimiž se lze setkat v profesionálním prostředí, včetně drůbežích dráždivých látek (ptačí chmýří, peří), výroby sýrů (plísní), výroby cukru (plesnivého pylu z cukrové třtiny) a zemědělství (plesnivé) seno), laboratorní práce (zbytky moči potkanů), tabák (šňupací tabák), vytápěcí a chladicí systémy (plesnivá voda), sladování / vaření plesnivých ječmenů, zpracování plastů (zbytky plastů), epoxidová pryskyřice (zbytky zahřáté epoxidové pryskyřice) ), enzymatický detergent, barvy atd..

Postižené populace

Alergická alveolitida je vzácné onemocnění. Jedna osoba onemocní ze 100 tisíckrát ročně. Děti i dospělí muži a ženy onemocní. Pouze asi 1,6% lidí vystavených specifickému antigenu ve vysokých koncentracích se vyvine onemocnění..

Diagnostika

V první řadě lékař shromažďuje informace o současné anamnéze nemocí, užívaných lécích, doprovodných nemocech a také o účincích látek, které mohou vyvolat alergickou alveolitidu - jak v práci, tak doma. Pro stanovení expozice antigenu jsou k dispozici vhodné dotazníky. Poté odborník pacienta prohlédne.

V budoucnu může lékař objednat další testy, zpravidla se jedná o laboratorní krevní testy: krevní nátěr, CRP protein, obecná analýza, přítomnost tzv. Precipitačních protilátek v séru. Kromě toho může lékař nařídit zobrazovací testy, jako jsou rentgenové snímky plic nebo počítačová tomografie hrudníku, jakož i funkční testy, jako je spirometrie, pletysmografie, posouzení schopnosti difúzních plynů. Někdy je nutné provést bronchofiberoskopii a zhodnotit folikulární tekutinu nebo dokonce plicní biopsii, tj. Odebrat tkáňový materiál a provést histopatologické hodnocení.

Blízké poruchy

Příznaky následujících poruch mohou být podobné exogenní alergické alveolitidě. Srovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku:

  • Astma je charakterizována dýchavičností způsobenou řadou faktorů, často spojených s alergiemi. Obecně se vzduchové kanály zužují a mohou se spontánně vrátit k normálu, ačkoli je často nutná léčba. Závažnost chronických případů se může snížit v závislosti na základní příčině a způsobu léčby. Není známo žádné léčení, ale útoky lze regulovat v různé míře..
  • Deskvamativní intersticiální pneumonie je chronická forma pneumonie. Přesná příčina poruchy není známa. Příznaky jsou způsobeny uvolňováním velkých alveolárních buněk (deskvamace) v plicích a zahuštěním stěn dýchacích cest. Tato porucha je charakterizována dušností a je doprovázena ostrým kašelem, který zjevně neodstraňuje překážku.
  • Fibrosingová alveolitida, známá také jako Hamman-Richův syndrom, je zánětlivé plicní onemocnění charakterizované abnormální tvorbou vláknité tkáně mezi malými vzduchovými vaky (alveoly) nebo kanály v plicích. Kašel a rychlé dýchání se mohou vyvinout i při mírné fyzické námaze. Kůže může být namodralá (cyanotická) kvůli nedostatku kyslíku cirkulujícího v krvi. Mohou se vyvinout komplikace, jako jsou infekce, emfyzém nebo srdeční problémy..
  • Granulomatózní pneumonitida je vzácné onemocnění plic, které se vyznačuje zanícenými uzlinami v plicích. Vdechování různých antigenů, jako jsou bakterie (dokonce mrtvé bakterie) nebo fragmenty mikrobiálních buněk, může nadměrně stimulovat imunitní systém v plicích, což vede k příznakům onemocnění. Antigen je látka, obvykle protein nebo uhlohydrát, která může stimulovat imunitní odpověď. Pokud jde o granulomatózní pneumonitidu, syndrom způsobuje imunitní odpověď. Mezi příznaky patří plicní komplikace, suchý kašel a dušnost. Tento respirační problém je často mylně diagnostikován jako plicní tuberkulóza nebo jiné onemocnění plic..
  • Sarkoidóza plic je onemocnění, které postihuje mnoho tělesných systémů. Je charakterizována malými kulatými lézemi (tuberkulózy) v tkáni. Příznaky se mohou lišit v závislosti na závažnosti onemocnění a podílu postiženého těla. K poškození plic může dojít s poškozením lymfatických uzlin nebo po něm. Poškození plic je obvykle charakterizováno kašlem a dušností, i když tyto příznaky mohou být mírné nebo dokonce chybějící..

Léčba

Hlavním léčebným postupem je absolutní zastavení expozice antigenu, tj. Přerušení kontaktu s ptáky v případě reakcí na ptačí alergeny (chmýří, peří), změna pracoviště atd..

Akutní forma alergické alveolitidy někdy zmizí bez léčby, když je intenzita příznaků malá. Glukokortikoidy se někdy předepisují na několik týdnů, pokud se vyskytnou závažné příznaky..

V chronických formách se glukokortikosteroidy podávají mnoho týdnů a postupně se dávka snižuje. Léčba může být neúčinná kvůli chronické, progresivní povaze plicních lézí - chronický zánět vede ke změnám v typu plicní fibrózy. Změny jsou často progresivní, navzdory zastavení expozice, což vede k respiračnímu selhání různé závažnosti. Zbývá pouze symptomatická léčba respiračního selhání - kyslíková terapie, antitusická terapie, symptomatická léčba dušnosti. Některé případy jsou způsobilé pro transplantaci plic..

U akutních forem a exacerbace chronických forem je někdy nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče.

Je možné zcela vyléčit exogenní alergickou alveolitidu?

Rychlé rozpoznání akutních forem po úplném zničení patogenu zajišťuje úplné zotavení. Chronická forma onemocnění je dlouhodobá a její průběh se liší od člověka k člověku.

Předpověď

Prognóza je dobrá, pokud je nemoc a expozice patogenu detekována v rané fázi. Proto lze zabránit další expozici patogenu. Zavedené zjizvení plic se však nevyřeší a tito pacienti mohou neúprosně postupovat k selhání plic..

Celkový výsledek je vynikající, když se většina pacientů po ukončení expozice antigenu zcela zotaví..